Verisuonisairaudet - YLÄKÄSITTELY - TreatmentAbroad.ru - 2007

Aneurysmat vaikuttavat vähemmän perifeerisiin valtimoihin kuin aorttaan. Yleisin perifeerinen aneurysma vaikuttaa popliteaaliseen valtimoon, joka kulkee polven takana. Harvemmin aneurysma vaikuttaa reisiluun valtimoon nivun taitteessa, kaulavaltimon kaulaan ja joskus yläraajojen valtimoihin. Erityistä perifeerisen aneurysman tyyppiä, joka vaikuttaa munuaisten tai suolten valtimoihin, kutsutaan sisäelinten aneurysmiksi.

Kun verisuonen heikko osa laajenee palloksi, sitä kutsutaan aneurysmaksi. Useimmiten aneurysma vaikuttaa aorttaan - kehomme päävaltimoon. Aorta kuljettaa verta sydämestä kaikkiin muihin elimiin ja kudoksiin. Rintakehässä olevaa aortan osaa kutsutaan rintakehäksi. Usein vatsaontelossa sijaitsevaa aorttaa kutsutaan vatsan alueeksi.

Aortan aneurysmat voivat aiheuttaa vakavia komplikaatioita murtumisen tai leikkauksen muodossa. Vaikka ääreisvaltimoiden aneurysmat repeytyvät harvoin, niitä voi tapahtua. Perifeeristen valtimoiden aneurysmoissa verihyytymät ovat kuitenkin yleisempiä, mikä voi aiheuttaa aivojen tai raajojen verisuonten tukkeutumisen..

Perifeeriset valtimoiden aneurysmat, etenkin kun ne ovat suuria, voivat puristaa lähellä olevia hermoja tai suoneita ja aiheuttaa kipua, tunnottomuutta tai turvotusta.

Perifeerisen valtimoiden aneurysman oireet

Sairauden alussa potilas ei ehkä tunne merkkejä aneurysmasta, varsinkin jos se on pieni. Kahdellä kolmesta ääreisvaltimoiden valtimosta kärsivistä potilaista ei ole mitään merkkejä taudista.

Perifeerisen aneurysman oireet riippuvat sen koosta ja sijainnista. Perifeerisen valtimon aneurysman mahdolliset merkit:

  • Sykkivän muodostumisen tunne
  • Kipu tai kouristukset käsissä tai jaloissa harjoituksen aikana
  • Lepää käsivarren tai jalkojen kipu
  • Kivulias haavaumat tai haavaumat sormien tai varpaiden alueella
  • Hermojen kompressioon liittyvä käsien tai jalkojen säteilyttävä kipu tai tunnottomuus
  • Kudosten gangreeni (kuolema) valtimoiden ontelon tukkeutumisen seurauksena

Kun kaulavaltimoita otetaan mukaan prosessiin, voi ilmetä ohimenevien iskeemisten iskujen tai aivohalvauksen merkkejä. Tätä kuvataan yksityiskohtaisesti kaulavaltimoiden sairauksia koskevassa osiossa. Kun suolistovaltimoita on mukana prosessissa, esiintyy mesenterisen iskemian oireita.

Perifeeristen valtimoiden aneurysmien syyt

Perifeeriset valtimoiden aneurysmat voivat johtua infektiosta tai valtimoiden seinämien vaurioista jostakin muusta syystä. Tärkein syy aneurysmien kehittymiseen on kuitenkin epäselvä. Tutkijoiden mielestä ateroskleroosi on tärkein aneurysmien syy. Normaalisti valtimoiden seinämällä on sileä ja tasainen pinta. Sillä on tietty joustavuus. Ateroskleroosin yhteydessä valtimoiden seinämiin ilmestyy erityisiä kasvua - ateroskleroottisia plakkeja, jotka koostuvat kolesterolista, kalsiumista ja kuitukudoksesta. Ajan myötä valtimoista tulee vähemmän joustavia. Korkean verenpaineen vaikutuksesta (esimerkiksi aortassa 120 mm Hg) valtimoiden seinämä laajenee - syntyy aneurysma.

Tätä prosessia edistävät tekijät:

  • Tupakointi
  • Korkea verenpaine
  • Korkea veren kolesteroli
  • liikalihavuus
  • Perinnöllinen tekijä
  • Perifeerisen valtimon aneurysman kehittymisen riski kasvaa iän myötä..

Perifeeristen valtimoiden aneurysmien diagnostiikka

Ensinnäkin lääkäri oppii potilaan valitukset, niiden luonteen, milloin ne ilmestyivät ja mihin ne liittyvät. Lisäksi suoritetaan useita instrumentaalisia tutkimuksia. Luettelemme nämä tutkimusmenetelmät:

  • Kaksipuolinen ultraääni
  • Magneettikuvaus
  • tietokonetomografia
  • Angiografia on invasiivisin menetelmä

Voit oppia lisää jokaisesta tutkimusmenetelmästä vastaavista osioista..

Tiedetään, että monet potilaat, joilla on aneurysma, kärsivät myös sydänsairauksista. Siksi sydän- ja verisuonijärjestelmää on tutkittava ennen aneurysmien kirurgista hoitoa. Tähän sisältyy EKG, sydämen ultraääni ja muut.

Perifeeristen valtimoiden aneurysmahoito

Aneurysman hoito riippuu sen sijainnista, koosta, oireista ja aneurysman komplikaatioiden esiintymisestä trommin muodostumisen muodossa. Esimerkiksi popliteaalinen valtimon aneurysma ei ole käyttöaihe leikkauksessa. Tässä tapauksessa lääkäri voi suositella seuraavaa:

  • Hallitse ateroskleroosin riskitekijöitä
  • Säännölliset kävelyretket riittävän verenvirtauksen ylläpitämiseksi jalassa
  • Älä ylitä jalkojasi

Tarkkaile jalkojen hygieniaa ja haavojen näkymistä sormilla - merkki, joka on merkki verenkiertohäiriöistä.

Vaikka popliteaalisen valtimon aneurysma repeytyy harvoin, se voi joskus hyytyä, mikä aiheuttaa verenvirtauksen jalkaan. Tällainen aneurysma voi toimia myös verihyytymien ja ateromatoottisten plakkien hiukkasten lähteenä, mikä johtaa myös verenkiertohäiriöihin sääreen. Viime kädessä nämä ilmiöt johtavat tuhoisaan tulokseen - tarve amputoida osa alaraajoista (varpaat, jalat ja yläpuolella). Siksi useimmiten reisiluun tai popliteaalisen valtimon aneurysmien tapauksessa paras vaihtoehto on vain leikkaus. Kaulavaltimon ja yläraajojen valtimoiden aneurysmat ovat hiukan erilainen klinikka. Mutta heidän hoito on sama kuin kaikkien aneurysmien..

Yleensä verisuonikirurgit käyttävät joko ohitusleikkausta tai proteesia ääreisvaltimoiden aneurysmien hoitoon.

Ohitusleikkaus koostuu siitä, että kirurgi luo ohituspolun verenvirtaukselle "luovuttaja" -asennosta (yleensä reisien suonensisäisestä laskimosta). Sen jälkeen aneurysma poistetaan. Tämä toimenpide suoritetaan yleensä paikallispuudutuksessa, joskus yleisanestesiassa (kaikki riippuu aneurysman vakavuudesta ja sijainnista).

Proteesin aikana kirurgi poistaa valtimoalueen, johon aneurysma vaikuttaa, ja synteettinen putkimainen proteesi ommellaan paikalleen. Materiaali, josta verisuoniproteesi valmistetaan, ominaisuuksiltaan ja ominaisuuksiltaan lähestyy valtimoiden seinämän ominaisuuksia.

Valtimon aneurysman luumen tromboosissa käytetään trombolyyttisen terapian menetelmää, joka koostuu siitä, että tromboottinen lääke injektoidaan trombiin erikoiskatetrilla angiografian aikana - aine, joka liuottaa trombin. Tämä menetelmä on kuitenkin tehokas vain tuoreissa verihyytymissä..

Endovaskulaarisen kirurgian uusin menetelmä on stentti. Menetelmä koostuu siitä, että angiografiaan käytetyn katetrin avulla stentti viedään valtimoon aneurysman kohtaan - lieriömäisen muodon erityinen muotoilu, joka toimii kehyksenä aneurysmisesti laajentuneen valtimon muuttuneelle seinälle. Tätä menetelmää käytetään, kun tavanomaisen leikkauksen riski on korkea..

Joissakin tapauksissa, etenkin riittämättömän hoidon yhteydessä, potilaalla voi kehittyä gangreenikudoksen nekroosi. Tässä tapauksessa kudosten muutokset ovat jo peruuttamattomia. Ainoa tapa säilyttää potilaan terveys tässä tapauksessa on amputaatio.

Perifeeristen valtimoiden aneurysmien ehkäisy

Aneurysmien kehittymisen estäminen on poistaa riskitekijät niiden esiintymiselle. Niistä, jotka on jo mainittu edellä.

8 (925) 740-58-05 - kiireellinen käsittely yli

Perifeeristen valtimoiden sykkivien hematoomien ja väärien aneurysmien hoitomenetelmät endovaskulaaristen interventioiden jälkeen

Artikkelissa analysoidaan 87 potilaan hoitomenetelmiä, joilla on pseudoaneurysma ja ääreisvaltimoiden sykkivä hematooma endovaskulaaristen interventioiden jälkeen. Kaikilla potilailla, joilla oli sykkivä hematooma, hoito aloitettiin paineen paikallisella puristuksella pitkin

Endovaskulaaristen interventioiden jälkeen analysoitiin 87 ääreisvaltimoiden väärän aneurysman ja sykkivän hematooman tapausta. Kaikille potilaille, joilla oli sykkivä hematooma, hoito aloitettiin paikallisella puristuksella painesidoksella. Puristustehokkuus oli 89,2%. Paikallisen puristusyrityksen väärä aneurysma -potilaat eivät onnistuneet ja kaikki potilaat leikattiin. Kirurginen hoito oli tehokasta 100%: ssa vääriä aneurysmatapauksia. Hoidon tehokkuuteen vaikuttivat: potilaan antikoagulanttien ja hajottavien lääkkeiden saanti, potilaan perustuslailliset piirteet, valtimoverenpaine, punktion jälkeisen valtimovirheen sijainti ja halkaisija. Määritellään ääreisvaltimoiden sykkivän hematooman ja väärän aneurysman määritelmät.

Endovaskulaariset interventiot, huolimatta useista eduista avoimeen kirurgiseen hoitoon verrattuna, ovat invasiivisia tekniikoita, ja niihin liittyy komplikaatioita, kuten sykkivät hematomat ja ääreissuonten väärät aneurysmat, ja niiden lukumäärä kasvaa verrattuna angiografisten diagnoosimenetelmien ja hoitomenetelmien leviämiseen [1, 3–7]. Kirjallisuuden mukaan valtimoiden puhkaisun jälkeisten paikallisten komplikaatioiden rakenteessa väärät aneurysmat vievät 60–80% [5]. Komplikaatioiden ilmaantuvuuden vähentämiseksi käytetään nyt yleisemmin transaxillary-, transbrachial- ja transradial -lähestymistapoja ja ompeluvälineitä. Jopa tällaisilla lähestymistavoilla ja endovaskulaarisen tekniikan kehittämisellä puhkesi valtimon vahinkoja kuitenkin havaittiin [4–7]. Nykyään kirurgiset ja kompressiomenetelmät ja niiden erilaiset muunnelmat ovat merkityksellisiä hoitotyyppejä sykkivien hematoomien ja väärien aneurysmien hoidossa [1, 3–5].

Työn tarkoitus: analysoida ääreisvaltimoiden väärien aneurysmien ja sykkivien hematoomien hoitomenetelmien tuloksia endovaskulaaristen interventioiden jälkeen.

Materiaalit ja tutkimusmenetelmät

Niiden 87 potilaan, joilla oli sykkivä hematooma ja pseudoaneurysma, hoidon tulokset, jotka olivat nimeltään instituutissa N. V. Sklifosovsky 2010 - tammikuu 2018, ikä 40 - 83 vuotta. Kaikilla potilailla patologian syynä olivat endovaskulaariset interventiot, joista 69 (79,3%) tehtiin muissa lääketieteellisissä laitoksissa, ottaen myöhemmin käyttöön hätäosoituksia manipulointien jälkeen 4 päivästä 2 kuukauteen. Suurin osa vääristä aneurysmoista (23 (88,5%) 26: sta tapauksesta) havaittiin potilailla, joilla sepelvaltimoissa oli endovaskulaarisia interventioita, ja 14 (53,8%) väärän aneurysman potilaalla 23 potilaasta sepelvaltimoiden stentti tehtiin verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden (klopidogreeli (Plavix)) ottaminen.

Vaurioiden lokalisointi: reisiluun valtimo 75 tapauksessa (86,2%), nivelvaltimo - 9 (10,3%), rintavaltimo - 2 (2,3%), yhdessä tapauksessa radiaalinen valtimo. Samanaikaisesti vahvistetusta patologiasta valtimoverenpainetauti havaittiin 79 potilaalla (90,8%); II - III asteen lihavuus 21: ssä (24,1%); tyypillisen tyypin 2 diabeteksen kohtalainen vaikeusaste 25: stä (28,7%); ateroskleroottinen infarktin jälkeinen kardioskleroosi 44 potilaalla (50,6%). Alaraajojen valtimoiden ateroskleroosi (hemodynaamisesti merkitsevä stenoosi / reisisen pintavaltimon tukkeuma) havaittiin 38 potilaalla (43,7%). Antikoagulantteja (varfariini, Ksarelto) ja verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä (klopidogreeli (Plavix, Zilt)) otettiin ennen endovaskulaarisia interventioita 61 (70,1%) potilaalla 87: sta..

Väärän aneurysman diagnoosi todettiin 26: lle (29,9%) potilaalle, sykkivä hematooma - 61 (70,1%).

Haastateltaessa potilaita maahantulossa ja ensimmäisessä tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota kivun ja turvotuksen esiintymiseen lävistysalueella, sykkivään muodostumiseen ja ihon muutoksiin sen päällä, systoliseen nurinaan koulutuksen alueella. Analysoitaessa kunkin potilaan anamneesia kiinnitettiin huomiota sellaisiin hetkiin kuin endovaskulaarisen intervention kesto ja määrä; sairaalassa olon pituus. Ultraäänitutkimus oli ensimmäinen ja päävaihe potilaiden instrumentaalitutkimuksesta. Tutkimus suoritettiin Philips iU 22-ultraäänijärjestelmällä monitaajuisilla lineaarimuuntimilla L9 - 3 MHz, L15 - 7 MHz.

Suoritettaessa ultraäänitutkimusta arvioitiin onteloiden koko ja lukumäärä; pseudoaneurysmakaulan pituus ja halkaisija (yhteydenpito verisuonen kanssa), verisuonen seinämävaurion koko, ateroskleroottisten plakkien läsnäolo lävistetyn valtimon luumenissa (kuva 1).

Määritettäessä diagnoosia "väärä aneurysma" vaurioituneen valtimon sijainnin selvittämiseksi tehtiin epäily valtimoiden verisuonitaudin muodossa ja päätettiin valita kirurginen hoitomenetelmä, angiografia ja / tai CT-angiografia (kuva 2).

Sykkivällä hematoomalla ymmärrettiin sykkivää tuumorimaista muodostusta (halkaisija enintään 3,0 cm) puhkaisualueella, jossa on ekkymoosi ja kipu punktion alueella 2–5 päivän kuluessa toimenpiteestä tai rajoittuneena / hajaantuneena verisuoniseinämän tai verisuonen läheisyyteen muodostetun onkalon kohdalla, ovat yhteydessä sen luumeniin 2 - 5 päivän kuluessa käsittelystä. Piste-pseudoaneurysmaa pidettiin patologisena ontelona ympäröivissä kudoksissa, jotka muodostettiin järjestämällä perivaskulaarinen hematooma valtimoiden seinämän vaurion vuoksi ja ollessa yhteydessä valtimon luumeniin 17 päivän kuluessa manipulaatiosta..

Tutkimustulokset

Kaikki potilaat, joilla oli sykkivä hematooma, aloittivat hoidon paikallisella puristuksella painesideellä. Lisäkompressio CompressAR StrongArmTM -järjestelmän reisiluun kompressiojärjestelmällä suoritettiin 14 (22,9%) potilaalle tästä ryhmästä. Sykkivän hematooman onkalon tromboosia ja verenvirtauksen yhteydessä olevan valtimon seinämän puutteen puuttumista ultraäänitutkimuksen mukaan pidettiin positiivisena tuloksena. Positiivinen tulos saatiin 56 (91,8%) potilaalla, joilla oli sykkivä hematooma. Kahden ensimmäisen päivän aikana yritettiin paikallistaa puristus potilailla, joilla on väärä aneurysma. Ne osoittautuivat kuitenkin tehottomiksi, ja niihin liittyi kipuoireyhtymä, potilaita leikattiin (kuva 4)..

Avoin kirurginen hoito suoritettiin 31 (35,6%) potilaalla, joista 26 potilaalla, joilla oli pseudoaneurysma (kuva 5-6) ja 5 potilaalla sykkivä hematooma. Korjaavan verisuonileikkauksen ajoitus vaihteli 1 tunnista 7 vuorokauteen. Kirurgisten interventioiden rakenne: valtimovirheen verisuoniompelu - 28 (90,3%); valtimoiden rekonstruointi - 3 (9,7%). Verisuonen eheys palautettiin kaikilla potilailla.

Hoidon tulokseen vaikuttivat: verihiutaleiden ja veren hyytymistä estävien lääkkeiden ottaminen ja niiden annostus ennen endovaskulaarisia interventioita ja niiden jälkeen; potilaan perustuslailliset piirteet, valtimohypertensio, ateroskleroottinen valtimon sairaus. Kompressiohoidon positiivinen tulos riippui myös valtimovirheen koosta, joka arvioitiin ultraäänimenetelmällä. Vikakoolla 1–2 mm positiivinen tulos havaittiin 46: lla (92%), kooltaan 2,1–3 mm, 4 potilaalla (8%). Kirurgisen hoidon tehokkuus oli 100%. Leikkauksen jälkeisenä aikana tapahtui yksi kuolema, joka johtui perussairauden dekompensaatiosta pre- ja intraoperatiivisen verenhukan taustalla; yhdelle potilaalle kehittyi alaraajojen iskeeminen gangreeni (dekompensoitu verenkierto sisään ottamisen yhteydessä (diabetes mellitus)); kolmella potilaalla oli ihon liikakasvu ja oireiden regressio kuukauden kuluttua. Ihon ompeleiden epäjohdonmukaisuus, turvotus, lymfahorrea, verenvuoto postoperatiivisesta haavasta.

keskustelu

Tällä hetkellä koko Venäjän ja alueelliset erityislääketieteellisen hoidon tarjoamisen ohjelmat keskittyvät endovaskulaaristen tekniikoiden laajaan käyttöönottoon sydän- ja verisuonisairauksien diagnosointi- ja hoitoprosessissa [1, 2, 5-7]. Antitromboottisessa terapiassa on myös uusia lääkkeitä, joiden toimintamekanismit ovat erilaisia ​​ja vaikuttavat kaikkiin hemostaasien yhteyksiin [6, 7]. Tämän suuntauksen yhteydessä verenvuotokomplikaatioiden riski verisuonen punktion kohdalla kasvaa [1–7]. Huolimatta nykyisistä endovaskulaaristen interventioiden suorittamista koskevista ohjeista, komplikaatioiden ehkäisymenetelmistä, kansallisista suosituksista, erilaisista ommellaiteista potilaille, joilla on sykkivä hematooma ja väärät aneurysmat endovaskulaaristen interventioiden jälkeen, ei vähene [1, 3–7]. Useimmat tieteelliset julkaisut eivät löytäneet yhtä algoritmia tämän patologian hoitamiseksi, joilla on erilainen lokalisointi ääreisvaltimoissa. Myös sykkyisestä hematoomasta johtuvan väärän aneurysman muodostumisen ajoituksessa on eroja, termien "väärä aneurysma" ja "sykkivä hematooma" selkeän määritelmän puuttuminen johtaa usein diagnoosin erilaiseen tulkintaan ja vaikeuteen valita oikea taktika ja hoito [1]. Tässä työssä yritimme analysoida tämän patologian potilaiden hoitomenetelmiä, määrittää ja systematisoida sopivin taktiikka tällaisten potilaiden hoitamiseksi, tunnistaa optimaalinen hoitomenetelmä nykyisissä N.V. N. V. Sklifosovsky. Mielestämme avoimet rekonstruointitoimenpiteet ovat optimaalinen valinta ääreisvaltimoiden väärien aneurysmien hoidossa endovaskulaaristen interventioiden jälkeen, etenkin monimutkaisten muotojen takia, koska ne sallivat itse aneurysman resektion, minkä jälkeen aneurysmaalinen pussin poistetaan ja näin ollen poistavat ympäröivien kudosten puristumisen syyn toisin kuin minimaalisesti invasiiviset. tekniikat. On tärkeää noudattaa ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä punktion angiografian ja transarteriaalisten lääketieteellisten ja diagnostisten toimenpiteiden (painesiteet, raajan muu osa, sängyn lepo jne.), Potilaslähtöisen keskustelun kanssa potilaan kanssa ennen manipulaatioita ja niiden jälkeen, mikä voi vähentää merkittävästi punktion jälkeisten hematoomien ja sitä seuraavien väärien aneurysmien määrää..

päätelmät

  1. Tärkein ja ensimmäinen menetelmä sykkivien hematoomien hoitamiseksi on paikallinen puristus päivän aikana, jota seuraa ultraääniohjeet.
  2. Paikallisen kompression tehokkuuteen vaikuttavat potilaan antikoagulantti- ja verihiutaleiden vastaiset lääkkeet, potilaan perustuslailliset ominaisuudet, valtimoverenpaine, punktion jälkeisen valtimovirheen sijainti ja läpimitta, potilaan noudattaminen..
  3. Kompressiohoito on tehokasta potilaille, joilla on sykkivä hematooma, jonka valtimoiden seinämä on jopa 2 mm; jos valtimovian koko on yli 2 mm, kirurginen hoito on tehokasta.
  4. Avoin kirurginen hoito on tehokasta 100%: n tapauksista ja on päämenetelmä ääreisvaltimoiden väärien aneurysmien hoidossa.

Kirjallisuus

  1. Gavrilenko A.V., Sinyavin G.V.Väärien iatrogeenisten valtimoiden aneurysmien hoito // Angiologia ja verisuonikirurgia. 2005; 135-138.
  2. Bocharov S. M. Angiograafinen diagnoosi ja valtimovamman endovaskulaarinen hoito. Tekijän abstrakti. Dis.... Cand. hunaja. Sciences. M., 2009,24 s.
  3. Seidel A. C., Miranda F. Jr., Fregadolli L. V. Aksillaarisen valtimon atrogeeninen pseudoaneurysmi // Arg. Rintaliivit. Cardiol. 2006; 86 (4): 303 - 305.
  4. Houlind K., Jepsen J. M., Saicu C. et ai. Inguinaalien väärien aneurysmien nykyinen hallinta // J. Kardiovaskulaaristen. Surg. 2017; 58 (2): 278 - 283.
  5. Panfilov DS, Kozlov BN, Panfilov SD, et al., Punktioppisten väärien aneurysmien hoitoon liittyvät ongelmat: kompressio-, kirurgiset ja puhkaisutekijät // Siperian med. lehden. 2012; 27 (1): 39–44.
  6. Fokin A.A., Kireev K.A., Moskvicheva M.G., Kireeva T.S.Femoraalisten valtimoiden punktion jälkeisten iatrogeenisten väärien aneurysmien estäminen sydäninfarktin sepelvaltimoiden interventioiden jälkeen // Angiologia ja verisuonikirurgia. 2016; 22 (2): 139-144.
  7. Mikhailov IP, Isaev GA, Kokov LS ja muut. Järjestelmällisen trombolyysin käyttö akuutin raajan iskemian hoitoon // Ensiapu. 2015; 2: 32-34.

Y. A. Vinogradova 1
L. S. Kokov, lääketieteen tohtori, professori, Venäjän tiedeakatemian vastaava jäsen
I. P. Mikhailov, lääketieteen tohtori, professori
V.P. Kiryushchenkov
E. V. Troshkina

GBUZ NII SP heitä. N. V. Sklifosovsky DZM, Moskova

Perifeeristen valtimoiden sykkivien hematoomien ja väärien aneurysmien hoitomenetelmät endovaskulaaristen röntgenkuvausten jälkeen / Y. Vinogradova, L.S.Kokov, I.P. Mihhailov, V.P. Kiryushchenkov, E.V. Troshkina
Lainaus: Hoitava lääkäri nro 7/2018; Julkaisun sivunumerot: 21–24
Tunnisteet: ääreisvaltimot, komplikaatiot, diagnoosi, stentti

aneurysma

Stressijärjestely: ANEURY`ZMA

Sisältö

Aneurysmi (kreikka, aneurysma, aneurynō - laajennan) - verisuonen merkittävä laajeneminen johtuen sen seinämän rajoitetusta ulkonemasta tai sen yhtenäisestä venymisestä tietyllä alueella (todellinen A.); ontelo, joka on yhteydessä verisuonen luumeniin, suljettu ympäröiviin kudoksiin (väärä A.) tai sijoitettu verisuonen seinämän kerrosten väliin (stratifioiva A.); valtimon ja vierekkäisen suonen ontelon patologinen yhteys (valtimovenoosinen A.). Erityisen paikan on sydämen aneurysma (katso). Yleisimmät ovat valtimoiden A., erityisesti suurten valtimoiden, pienten valtimoiden (miliaarinen A.) A. ovat paljon vähemmän yleisiä, ja A. suonet ovat erittäin harvinaisia..

Luokittelu, etiologia, patologinen anatomia

Alkuperään erotetaan synnynnäinen ja hankittu A. Ensimmäiset ovat harvinaisia; useimmiten se on aivojen verisuonten aneurysma (ks.), synnynnäinen aortan aneurysma on mahdollista (katso). Hankittu A. voi johtua patologisesta prosessista, joka on syntynyt itse suonen seinämässä (ateroskleroosi, syphilitic leesio, epäspesifinen infektio - mykoottinen tai septinen A.) tai siirretty suoniin ympäröivistä kudoksista - turvotuksesta, neoplasmasta jne. (Arrosive A.). Suonen mekaaniset vauriot ovat yleinen syy A.: n muodostumiseen. Traumaattinen aneurysma (ks. Alla) on valtaosassa tapauksia vääriä, ts. Se on kapseloitu hematooma, joka on yhteydessä verisuonen onteloon.

Leikkaaminen aneurysma

Kuoriva aneurysma (ks. Kuoriva aneurysma) muodostuu vain valtimoissa (useimmiten aortassa) verisuoniseinämän sisäkerrosten tuhoutumisen ja veren pumppaamisen kautta vaurion paksuuteen muodostaessaan verisuonten sisäinen hematooma, joka on yhteydessä verisuonen luumeniin..

Todellinen valtimoiden aneurysma

Todellinen valtimoiden aneurysma kehittää hl. sov. suonen varsinaisessa seinämässä tapahtuneiden patologisten muutosten vaikutuksesta, ja vain satunnaisesti arroosion tai trauman vuoksi, rukki johtaa usein väärän A: n muodostumiseen. Valtimon muuttunut seinä ei kestä veren ja. vähitellen venyy tai ulkonee. Todelliselle A. on tunnusomaista, että sen kalvoissa on normaalin verisuoniseinämän rakenneosien jäännöksiä. Erota sakkulaarinen, diffuusi, mykoottinen, miliaarinen ja hernia näkyvä A.

Kuva. 1. Rintakehän aortan todellinen sakkulaarinen aneurysma, täynnä tromboottisia massoja

Muodosta A. riippuen on diffuusi ja sakkarinen. Haja-A: lle on tunnusomaista suonen osan merkittävä yhtenäinen (lieriömäinen A.) tai sulkumainen (sulake A.) laajennus ilman selkeitä rajoja, jotka kulkeutuvat normaalin läpimitan omaavaan astiaan. Ero diffuusi A: n ja angiectasia: n välillä on vain kvantitatiivinen. Haja-A-lajikkeet ovat serpentine ja haarautuneita. Hajotettua A. voidaan havaita aortassa, sen oksissa, aivojen pohjan valtimoissa, ateroskleroosin, syfilisen, angiodysplasian kanssa. Tällaisen A: n seinämä sisältää samat rakenneosat kuin normaali verisuoni, mutta sen edetessä sidekudoksen määrä kasvaa siinä, hl. sov. adventitiassa. Atrofia ja lihaskerroksen dystrofiset muutokset (rasvahajojen rappeutuminen, mikronekroosi, mukoidisaatio; pelkistys, kyyneleet, elastisten rakenteiden halkeilu) lisääntyvät. Suuri määrä sinimuotoisia verisuonia muodostuu adventitiaan. A.: n sisäpinnan endoteeli tuhoutuu suurilla alueilla, sen pinta on karkea, veritulppien peittämä.

Kuva. 2. Aivovaltimoiden todellinen sakkulaarinen aneurysma, joka muodostuu diffuusi aneurysman taustaa vasten

Sakkulaariset A. ovat yleisempiä ja edustavat vaskulaarisen seinämän rajoitettua ulkonemaa (kuvio 1). Sakkulaarisen A. lajikkeet, jotka erotetaan muodon ominaispiirteiden perusteella, ovat scaphoid, cricoid, suppilomaiset, pallomaiset. Saccoid A. melkein aina hankkinut; ne kehittyvät syfilisestä johtuen nodia periarteriittiin, sepsikseen ja voivat olla traumaattisia; joskus muodostettu diffuusi A: n taustaa vasten (kuva 2). Sakkulaariset A. ovat yhden ja moninkertaisia, yhden tai useamman kamarin. Niiden koko vaihtelee muutamasta millimetristä aikuisen päähän. A.: n koko riippuu kärsivän verisuonen kaliiperista, sen seinämän muutosten asteesta ja luonteesta, prosessin iästä. Aukko, joka kommunikoi A.: n ontelon verisuonen ontelon kanssa, on yleensä terävästi muotoiltu; se voi olla pyöreä, soikea, raonmuotoinen ja tasaisilla reunoilla, joskus erittäin pieni verrattuna A: n onteloon. Sakkosulakkeen A. sisäpinta on usein peitetty eri ikäisillä kerroksellisilla tromboottisilla massoilla. Seinässä kalkkiutumisen fokukset ovat usein esiintyviä. Sakkaarisen A. histologinen rakenne johtuu sen olemassaolon kestosta ja alkuperäisen patologisen prosessin luonteesta. Kehittyvässä A. verisuoniseinämän rakenneosissa tapahtuu tuhoisia muutoksia, jotka ilmaistaan ​​hl: nä. sov. suonen keskikerroksessa. Sisäistä joustavaa kalvoa ei esiinny suurilla alueilla, elastisten kuitujen lukumäärä vähenee, loput kuidut pirstoutuvat, halkeilevat, paksuuntuvat paikoin; Argyrofiiliset ja kollageenit, lihaskuidut tuhoutuvat, yksittäisten kerrosten repeämät ja siirtymät, neutraalien ja happamien mukopolysakkaridien kertymät verisuonen pääaineeseen. Lisäksi ateroskleroottista alkuperää olevassa A.: ssa esiintyy voimakasta ateromatoosia, kalkkiutumista ja haavaumien muodostumista intimaan. Syphilitic A: ssa - joskus kumimainen tunkeutuminen, plasmasolujen ja imusolujen kerääntyminen. Mykoottisen A: n seinämässä voidaan todeta leukosyyttisiä, sitten pyöreiden solujen tunkeutumisia, mikrobien pesäkkeitä ja toisinaan mikroyhteyksiä. Seinämä muodostuu A. koostuu pääasiassa arpikudoksesta, jolla on hyalinoosin alueita, kalkkikerrostumia. Ulommissa osissa on yleensä imukudoksen tunkeutuneita ja vasta muodostettuja suonia. Vain A.: n siirtymäkohdassa arpikudoksen keskuksessa oleviin verisuoniin elementit ovat verisuoniseinämän osia, jyrkästi muodonmuutos, osittain säilyneet. Mykoottiset A. ovat suhteellisen harvinaisia, esiintyy aivojen valtimoissa, rinnassa ja vatsaontelossa, raajoissa, niskassa, subakuutin septisen endokardiitin, sepsiksen, kroonisen oireiden keuhkoissa, luiden kanssa.

Hernial A. - todellinen A., muodostuu verisuonen seinämän sisäkerroksen ulkonemisen vuoksi vian kautta, joka on syntynyt verisuonen seinämän ulko- ja keskikerrokseen, johtuen yleensä seinämän korroosiosta tai mekaanisista vaurioista.

Miliaarinen A. syntyy pienien valtimoiden seinämän plasmakyllästyksestä ja nekroosista, jota seuraa pienen sakkulaarisen A. muodostuminen, verisuonen leikkaaminen, verihyytymien muodostuminen ja myöhemmin luumen hävitys. Hypertensioon tyypillisiä on hl. sov. aivojen sisäisissä verisuonissa. Näiden A. repeämä on yksi yleisimmistä verenvuototaudin syistä..

Väärä valtimoiden aneurysma - katso alla traumaattinen aneurysma.

Valtimoiden aneurysma

Arterio-laskimoisille aneurysmoille (valtimo-laskimoisille fistulille, fistulille, fistulille) on tunnusomaista, että suurten patologisten viestien muodostuminen päävaltimon ja laskimotukien väliin.

Kuva. 3. Arteriovenous aneurysma (synnynnäinen)

Ero synnynnäisen (kuva 3) ja hankitun valtimolaskimoisen A. välillä. Syntynyttä valtimolaskimoa pidetään kehityshäiriöinä, jotka kliinisesti paljastetaan hl: llä. sov. 20–40-vuotiailla miehillä. Useammin havaittu alaraajojen verisuonissa, voi olla useita, koko raajan alueella tai rajoittuneena pieneen segmenttiin siitä (Parks-Weber-Rubashovin oireyhtymä), joskus ne vaikuttavat kehon puolen verisuoniin, voivat olla keuhkoissa, maksassa ja kallonpesässä. Joskus tällainen A. voidaan yhdistää muihin verisuonten epämuodostumiin - Oslerin tauti - Randu (ks. Osler - Randu tauti), ihon angiomat. Joissakin tapauksissa verisuonivauriot ovat perinnöllisiä. Synnynnäisessä arteriovenoosissa A. vastaavan alueen kapillaariverkostoa ei ole tai se on heikosti kehittynyt, ja valtimon ja laskimon väliin muodostuu eri kaliiperin piinaisilla verisuonilla muodostuva ryppy, joka muodostaa usein suuria kammioita. Verenkierron vääristymisen yhteydessä esiintyy lisääntynyttä metaepiphysealruston vaskularisaatiota, mikä johtaa raajan pituuden lisääntymiseen; usein raajan tilavuus kasvaa myös. Jolle on ominaista hypertrichoosi ja ihon kapillaari-angiomat.

Kun vika havaitaan keuhkoissa, keuhkovaltimon ja suonen haarojen väliin syntyy useita šunteja, joiden kautta jopa 75% verestä voi päästä laskimopohjaan ohittaen kapillaareja, minkä seurauksena kehittyy vakava hypoksia..

Hankittu valtimovenoosinen A. - katso alla traumaattinen aneurysma.

Astmat, jotka muodostavat synnynnäisen valtimovenoosisen A: n, käyvät läpi merkittävän uudelleenjärjestelyn, samoin kuin pitkään hankitun arteriovenous A: n kanssa (ks. Alla).

Laskimoinen aneurysma

Laskimoinen aneurysma erittäin harvinainen. Erota synnynnäinen (primaarinen) ja hankittu (sekundaarinen) laskimo A. Primaarisen A. kehittymiseen liittyy keskikerroksen lihasten ja elastisen kudoksen synnynnäinen hypoplasia, jonka yhteydessä jopa pieni laskimopaineen nousu voi johtaa suonen diffuusioon tai rajoitettuun laajentumiseen, leikkaus vähitellen. etenee. Se havaitaan useammin nuorilla potilailla niskassa, reiden suonensisäisissä suonissa, harvemmin kallon ontelossa ja kiertoradalla.

Hankittuun laskimoon A. liittyy laskimopaineen, tilavuusveren virtausnopeuden, pyörteisten pyörteiden jatkuva nousu, mikä johtaa dystrofisiin muutoksiin lihas-elastisessa kehyksessä, sävyn menettämiseen ja laskimon vatsan laajenemiseen. Laskimo A. kehittyy luonnollisesti valtimoiden suonen anastomoosin alueella.

Erota diffuusi ja sakkuloitu, oikea ja väärä laskimo A.

Hajavertaisen laskimo A.: n taustalla esiintyy usein variksi - pilaantuneiden laskimoiden ryppyjä.

Aneurysman kliininen kulku ja komplikaatiot

Aneurysman kliininen kulku ja komplikaatiot määräytyvät lokalisoinnin, koon, paikallisten ja yleisten hemodynaamisten häiriöiden perusteella. Vaarallisin ja yleisin komplikaatio on A. repeämä. Erityisen vaarallisia ovat aortan ja suurten valtimoiden A. repeämät, koska tämä johtaa massiiviseen, usein tappavaan verenhukkaan. A. aivo-alusten repeämä aiheuttaa verenvuotoa. A. keuhkosuonten repeämä johtaa keuhkovuotoon. Pienen kaliiperin todellisen A.: n repeytyminen, A.: n avaaminen itsepäisiksi kudoksiin päättyy usein väärän A.: n muodostumiseen verenvuoton rajoittamisen ja valuvan veren kapseloinnin vuoksi.

A. ontelon tromboosi voi olla monimutkainen vaikeista verenkiertohäiriöistä elimissä, joille syötetään verta sairastuneesta aluksesta, ja myöhemmin nekroosin kehittyminen. A-verihyytymät voivat olla tromboembolian lähde.

Valtimoalueen alueella kehittyy joskus A. hron. tarttuva prosessi - endarteritis septica lenta.

Suuri A. kohdistaa mekaanista painetta ympäröiviin elimiin aiheuttaen niiden surkastumisen. Tunnettu luiden muodostumisesta, hermojen runkojen, onttojen elinten puristamisesta.

Arteriovenous A. aiheuttaa vakavia yleisiä ja paikallisia verenkiertohäiriöitä johtuen siitä, että merkittävä osa verestä purkautuu laskimoon. Yleiset verenkiertohäiriöt johtuvat verentuotannon kompensoivasta lisääntymisestä verenpaineen ylläpitämiseksi, mikä johtaa krooniseen. sydämen vasemman kammion ylikuormitus; lisäksi laskimojärjestelmän ylivuoto verestä aiheuttaa lopulta oikean kammion sydämen vajaatoiminnan. Sydämen vajaatoiminnan aste on sitä suurempi, mitä lähempänä sydän A. sijaitsee ja pidempi se on. Paikalliset verenkiertohäiriöt arteriovenoosissa A. johtuvat pääasiassa kudoksen hypoksiasta, joka kehittyy valtimoveren vuotamisen seurauksena laskimojärjestelmään; Lisäksi laskimopaineen nousu tietyssä määrin estää laskimoiden ulosvirtausta, on olemassa kroonisia ilmiöitä. laskimoiden vajaatoiminta. Kliinisesti paikalliset verenkiertohäiriöt ilmenevät useimmiten haavaumien kehittymisellä.

Traumaattinen aneurysma (väärä)

Traumaattinen (väärä) aneurysma esiintyy melkein aina verisuonen avoimen vaurion takia. Yleisimmin sota-aikana, se liittyy pääasiassa verisuonten ampumahaavoihin. Joissakin tapauksissa traumaattinen A. voi olla seurauksena suljetusta vammasta.

Luokittelu

Valtaosassa tapauksia traumaattiset A. ovat vääriä. Traumaattisia A-tyyppejä on kolme päätyyppiä: valtimo, arteriovenoosinen ja yhdistetty.

Arteriaalille A. on tunnusomaista kudoksissa esiintyvä patologinen onkalo (aneurysmaalisäkki), joka on muodostettu järjestämällä perivaskulaarinen hematooma ja ollessa yhteydessä valtimon luumeniin. Erityinen, harvinainen muoto - alaston (hernial) A.; se tapahtuu verisuonen tangentiaalisen (vahingoittamatta intima) vaurion seurauksena, yleensä pieni valtimo. Intima ulottuu vikaksi verisuoniseinämän ulkokerroksissa ja muodostaa aneurysmaalisen pussin sisäkuoren, jonka ulkoseinä on rakeistettu, ja sitten arpikudoksen. Arteriovenous A. on patologinen viesti vaurioituneiden suonien (valtimoiden ja vierekkäisten suonien) luumenista - suora (arteriovenous fistula) tai kapean kudoksen läpi (arteriovenous fistula).

Kuva. 4. traumaattisten aneurysmien päätyypit ja jotkut niiden lajikkeista: 1 - valtimoiden aneurysmat; 2 - valtimovenoosiset aneurysmat; 3 - yhdistetyt aneurysmat (A - valtimo; B - laskimo)

Yhdistetyllä A.: lla valtimo on yhteydessä laskimoon aneurysmaalisen pussin kautta, tai valtimovenoosisen fistulin tai fistulin ohella on myös sac, joka kommunikoi vain yhden verisuonen kanssa (yleensä valtimo). Jotkut kirjoittajat eivät erota yhdistelmä-A: ta, pitäen sitä arteriovenoosisena, ja arteriovenoosinen fistula ja fistula ovat vain sen lajikkeita, joissa ei ole aneurysmaalista pussia. Käytännössä yhdistelmä- ja valtimovenoosiset A. ovat hyvin lähellä, kun taas valtimo eroavat jyrkästi molemmista. Yhdistetty A. ja välipussi muodostuvat kuitenkin hematooman organisoitumisesta johtuen eivätkä sisällä verisuoniseinämän rakenteellisia elementtejä, kun taas valtimo-laskimoisessa anastomoosissa tapahtuu suora vierekkäisten seinien fuusio, ja pitkäaikaisella valtimo-laskimo fistulilla fistulos-alue on vuorattu kasvaneella verisuonella endoteelilla.

Samanaikaisesti useiden alusten tai (harvemmin) saman aluksen vaurioituessa samanaikaisesti useissa paikoissa (laukauksen aiheuttamat vammat, pienet fragmentit) voi muodostua useita A-tyyppejä, jotka ovat saman tyyppisiä tai erilaisia. Useat A. ovat harvinaisia.

Jokaisella traumaattisen A. päätyypillä on useita lajikkeita (kuva 4). Valtimo A. voi olla sivusuuntainen yhden pussin (verisuonia vahingoittamalla sivusuunnassa), sivusuunnassa olevan kahden pussin (verisuonen läpäisevä haava) ja päätteen (verisuonen täydelliset poikittaiset vauriot) kanssa. Näiden A. pussien muoto on yleensä pyöristetty. Ehkä poikittain vaurioituneen valtimon päiden kommunikointi niiden välissä sijaitsevan fusiform aneurysmaalisen pussin läpi (valtimoiden välinen pää). A-valtimoiden koko riippuu vaurioituneen valtimon kaliiperista, vaurion luonteesta ja erityisesti muodostuneen perivaskulaarisen hematooman koosta. Alaston A. saavuttaa harvoin merkittävät koot.

Arterivenoosisessa A. valtimon ja suonen ontelot kommunikoivat pääasiassa sivuttain toisiinsa, mutta on myös tapauksia, joissa niiden yhteys on päästä päähän, esimerkiksi valtimon keskimmäinen pää laskimon ääreispäähän nähden - Brzhozovskyn pää aneurysma. Verisuonen kommunikointi yhdistelmä-A: n kanssa on melkein aina sivusuuntainen. Molempien näiden suonten täydellinen poikittaiskatko johtaa satunnaisesti niiden keskipäiden viestintään aneurysmaalisen pussin kautta, josta valtimoveri virtaa täysin laskimon läpi sydämeen - taaksepäin suuntautunut A. (S. A. Rusanov). Aneurysmaaliset pussit, joissa on yhdistelmä A, muut asiat ovat yhtä suuret, ovat kooltaan pienempiä kuin valtimo A: n pussit..

Patologinen anatomia

Sykkivän hematooman organisoituminen, joka johtaa valtimoalueen A. sac: n muodostumiseen (kuva 5), ​​alkaa 12. - 17. päivä. Veritulppa ekstravasaatin reunaa pitkin vähitellen sakenee, hyalinisoituu, muodostaen tulevaisuuden A alkuperäisen, rakenteettoman seinän.; siksi olisi oikeampaa kutsua sykkivää hematoomaa muotoilematta A. Jatkossa havaitaan sidekudoselementtien ja verisuonten lisääntymistä; fibroblastit, jotka kasvavat fibriinikonvoluutioiksi, muodostavat sidekudoksen, joka myöhemmin muodostaa kuitumembraanin. Tässä prosessissa hematoomaa ympäröivät kuolleet kudokset haavakanavan kehällä ovat merkityksellisiä (M.V. Svyatukhin, N.N. Anichkov).

Kuva. 5. Kaavio valtimoiden aneurysman (b) muodostumisesta sykkivästä hematoomasta (a): 1 - tuoreet verihyytymät; 2 - tiivistyneet verihyytymät (aneurysmaalinen kulho); 3 - aneurysman seinämä; 4 - valtimo (nuolet osoittavat veren virtausta)

A-seinä. 2–4 kuukauden ikäisellä on kolmikerroksinen rakenne: ulkokerros on kuitua, keskikerros on valmistettu lisääntyvistä sidekudoselementeistä ja verisuonista, ja sisempi on valmistettu tiivistetyistä fibriinitukista. Suuren reseptin määräämässä A. seinämässä ulkokerros (runsaasti vaskularisoitunut arvakudos) ilman terävää reunaa kulkee keskikerrokseen, joka on rakennettu tiheistä hyalinisoiduista kuiturakenteista, heikko soluelementteissä, vailla suonia ja joustavia kuituja, usein oireita lipoidoosista, petrifikaatiosta ja joskus ossifikaatiosta.... Sisäinen kerros koostuu tromboottisista massoista, tuoreista tai vanhemmista, tiivistetyistä. Viimeksi mainitut sijaitsevat reuna-alueilla, ovat kerroksellisia ja sileä, kovera pinta ("aneurysmallinen kuppi"), joka muodostuu valtimosta tulevan verivirtauksen iskujen vaikutuksesta. Siksi aneurysmaalisen pussin muodostumisprosessit jatkuvat jatkuvasti, varhaisissa vaiheissa nuorten sidekudosten muodostuminen on vallitsevaa, kasvaa hematoomiksi ulkopuolelta; myöhemmissä vaiheissa seinien muodostuminen tapahtuu verihyytymien hyalinisoitumisen seurauksena.

On olemassa tapauksia, että pussin seinien organisointi on alkanut myöhässä (5–9 kuukauden kuluttua), samaan aikaan A.: n kanssa, tätä prosessia ei voida pitää täysin valmista. Siksi A-vaiheen (sykkivä hematooma, muodostunut, olemassa jo pitkään) määrittämiseksi ei pidä opastaa vain vaurion jälkeen kuluneelta ajanjaksolta. A-valtimoiden seinämän suhteellinen hauraus selittyy sen rakenteen epätäydellisyydestä, ja sitä pahentavat dystrofiset muutokset (petrifikaatio, lipoidoosi) ja dissektioivien silmän sisäisten hematoomien muodostuminen, jotka usein altistavat pussin repeämälle.

Valtimoverisuonen A. muodostuminen tapahtuu ilman havaittavissa olevaa hematoomaa. Verisuonten fuusio patologisen valtimovenoosisen anastomoosin muodostumisen aikana tapahtuu ilmeisesti ensisijaisella tarkoituksella tapahtuvan paranemisen tyypin mukaan. Valtimovaltimon fistulin muodostumisen aikana pieni perivaskulaarinen ekstravasaatti liukenee osittain, organisoituu osittain muodostaen kapean putkimaisen käytävän seinämän, jonka kontaminoitumisen estäe jatkuva veren virtaus valtimosta suoneen. Molemmista suonista kasvavien sileiden lihasten, elastisten ja sidekudoselementtien ja niiden endoteelin lisääntymisen vuoksi tästä kurssista ajan myötä voi tulla hiljattain muodostetun verisuonen muistomerkki, joka on saatavissa onnistuneeksi ligointiin.

Vaskulaarisen vamman kohdalla tapahtuneiden merkityksettömien muutosten ohella arteriovenoosille A. on tunnusomaista syvät patomorfologiset muutokset valtimoiden ja suonien pitkin, jotka osallistuvat patologisen anastomoosin muodostumiseen.

Suonissa kehittyy seinämän kaikkien kerrosten terävä skleroosi, lihasten hypertrofia, paikoin elastisten kalvojen liikakasvu. Tätä laskoseinän uudelleenjärjestelyä - valtimoveren tulon myötä laskimojärjestelmään korkean paineen alla - kutsutaan laskimon "valtimoitumiseksi", koska tuloksena oleva histologinen rakenne lähestyy valtimon rakennetta.

Valtimon seinämä, etenkin anastomoosin läheisyydessä, menettää joustavuutensa, tulee ohuemmaksi; lihaskerros ohenee, lihassolujen lukumäärä vähenee ja kollageenikudos kasvaa, elastiset kuidut menettävät puristuksen, pirstoutuvat ja katoavat kokonaan. Nämä rakenteelliset muutokset, joita kutsutaan valtimon "venisaatioksi", etenevät tasaisesti, kun A. on olemassa. Valtimon seinämän kaikkien kerrosten terävän fibroosin ohella tapahtuu sisäisen elastisen kalvon syvä dystrofia (sirpaloituminen, halkeaminen, rakeinen hajoaminen), lihaskuidut korvataan kollageenikuiduilla. Nämä muutokset valtimoa adduktiivisen osan seinämässä eivät käy kehityksessä käänteisesti verisuonien erottelun jälkeen ja johtavat joissain tapauksissa todellisen valtimoiden aneurysman muodostumiseen [Merle, Pay (F. Mörl, G. Rail)] venytyksen vuoksi.

Näiden muutosten kehityksessä verisuonen seinämän kapillaarien (vasa vasorum) rakenneuudistuksilla on suuri merkitys hemodynaamisista häiriöistä. Seurauksena valtimoiden seinämän verenhuolto kärsii, Ch. sov. Keski kuorestaan, ruoka on täysin vas vasorumin tarjoama. Siksi ennen kaikkea valtimon keskikalvossa tapahtuu morfologisia rakenneuudistuksia. Alkuvaiheessa vallitsevat adaptiiviset-kompensoivat prosessit (lihaskerroksen hypertrofia, elastoosi), mitä seuraavat dystrofiset muutokset lihassoluissa ja elastisissa kuiduissa, mikä osoittaa adaptiivisten kompensoivien mekanismien ehtymisen. Valtimovaltimon fistuloissa fistun muodostavien suonien seinämän patomorfologinen uudelleenjärjestely on samanlainen kuin arteriovenoosisten fistulien muutokset.

Yhdistetyllä A: lla aneurysmaalisen pussin seinät eivät eroa histologisesti väärän valtimoalueen A seinämistä. Pussin repeämät ovat kuitenkin erittäin harvinaisia, koska paine sen ontelossa on alhainen johtuen veren jatkuvasta virtauksesta kommunikoivaan laskimoon. Yhdistetyn A: n muodostumiseen osallistuvissa valtimoissa ja suoneissa havaitaan samat syvät patomorfologiset muutokset, rukiin tapahtuu valtimoiden suonen A kanssa..

Jokaiseen verisuonen haavaan ei liity A: n muodostumista. Isän isänmaallisen sodan aikana A. tapasi vain 7,3%: lla kaikista verisuonten haavoista. Tämä johtuu tosiasiasta, että A.: n kehittymiseen tarvitaan joukko ehtoja: pieni pehmytkudosten tuhoamisalue verisuonen vaurioitumispaikassa, pitkä kutistuva haavakanava, joka helposti tukkeutuu verihyytymillä, ja joka peittää sisääntulon ja poistoaukon siirretyillä pehmeillä kudoksilla. Näissä tapauksissa ei ole runsasta ulkoista verenvuotoa, veri kerääntyy vaurioituneen verisuonen ympäröiviin kudoksiin muodostaen sykkivän hematooman.

Eri kirjoittajien ilmoittamat valtimoiden ja valtimoiden suonen muodostumisen tiheydestä vaihtelevat huomattavasti hunajan vaiheesta riippuen. evakuointi. Tämä johtuu tosiasiasta, että niissä, joilla hoidettiin lyhytaikaisesti A: n kanssa, valtimo A. voitti, aiheuttaen useammin varhaisia ​​ja valtavia komplikaatioita, ja potilailla, joilla oli pitkäaikainen A., valtimo-laskimo.

Isän isänmaallisen sodan aikana valtimo A. oli 59,9%, arteriovenous A., 39,1% kaikista traumaattisista A. tapauksista. Lisäksi valtimo A: n kanssa haavoittuneet esiintyivät etusairaaloissa ja valtimo-laskimo A. takaissairaaloissa. useimpiin kirjailijoihin kuului haavoittuneita yhdistelmä A: n kanssa.

Reisiluun valtimon yleisin A. (alkaen 1 /2 jopa 2 /3 kaikki aneurysmat), sitten popliteaaliset ja brachiaaliset verisuonet.

Patofysiologiset piirteet

Valtimo A. on ominaista heikentynyt ääreisverenkierto. Heikentymisaste riippuu valtimovaurion tyypistä (sivusuunnassa, läpi, täydellisesti murtuneena), tuloksena olevan vian suuruudesta, aneurysmaalisen pussin onkalon tilavuudesta, valtimon kaliiperista ja kollateraalien kehityksestä. Liittimellä A. pääveren virtaus on kokonaan pois päältä, raajan verenkierto tapahtuu vain kollateraalien kautta. Sivusuunnassa A., jolla on kapea aukko ja pieni pussi, joka ei purista valtimon poistoosaa, pääverenkierto on hieman häiriintynyt. Sama havaitaan päätyvälillä (karanmuotoisella) valtimoalueella A. Valtimon A aiheuttamat ääreisverenkierron ominaisuudet tulisi ottaa huomioon leikkauksen aikana. Jos pääverenvirtaus puuttuu kokonaan ja verenhuolto raajan distaalisiin osiin säilyy, niin vakuudet ovat riittäviä ja tarvittaessa pää-aluksen ligointi on sallittua. Kun pääveren virtaus säilyy vähintään yhdessä asteessa, tämä leikkaus on erittäin vaarallinen, koska se johtaa raajan gangreeniin, jos vakuudet ovat riittämättömät. Viimeinkin iskeemisten häiriöiden esiintyminen reuna-alueella ilman pääverenvirtausta todistaa vakuuksien epäonnistumisen; tässä tapauksessa on välttämätöntä saavuttaa pääaltian avoimuus ja, jos se on mahdotonta, parantaa veren kollateraalista tarjontaa.

Kuva. 6. Valtimoveren virtauksen suunta arteriovenoosissa aneurysmissa (Hänen mukaan): 1 - valtimon normaalia sänkyä pitkin kapillaarien suuntaan; 2 - valtimon keskipäästä laskimon kehäpäähän; 3 - valtimon keskipäästä laskimon keskipäähän; 4 - valtimon perifeerisestä päästä suonen keskiosaan (A - valtimo; B - laskimo)

Arteriovenoosinen ja yhdistetty A. eivät yleensä aiheuta vakavia iskeemisiä häiriöitä raajan reuna-alueilla. Vain taaksepäin suuntautunut A., jolla on riittämättömiä vakuuksia, uhkaa gangreenin kehittymistä. Kaikissa muissa tapauksissa pääpatologinen merkitys on valtimoveren jatkuva purkautuminen laskimojärjestelmään (kuva 6). Suurin osa verestä virtaa kohti sydäntä, pakottaen sen toimimaan lisääntyneen stressin kanssa. Aluksi sydän ylläpitää tarvittavaa voimaa vain lisäämällä aivohalvauksen voimakkuutta. Tämä tulee mahdolliseksi sydänlihaksen massan jatkuvan lisääntymisen vuoksi. Sydämen sydänlihaksen lisääntyessä kehittyy kuitenkin sepelvaltimoveren suhteellinen vajaatoiminta, mikä johtaa sydämen vajaatoimintaan. Sen kehityksen nopeus ja aste riippuvat ensisijaisesti veren valtimo- ja laskimonsisäisen purkautumisen suuruudesta ja sydänlihaksen tilasta ennen vahinkoa, A.: n ja sydämen väliseen etäisyyteen. Laskimoveren vaikean ulosvirtauksen seurauksena A: n etäisyydestä sijaitsevista leikkeistä ja laskimopaineen merkittävän nousun vuoksi tällä alueella ajan myötä suonet laajenevat venttiiliensä vajaatoiminnalla ja raajoissa esiintyy kongestiivisia troofisia häiriöitä. Pitkäaikaisella valtimovenoosisella A.: lla tapahtuu vakavia muutoksia keuhkojen verisuonissa, jotka liittyvät niiden veren ylivuotoon seurauksena jatkuvasti lisääntyneestä verenvirtauksesta oikeaan sydämeen. Näiden rikkomusten estäminen on A.: n poistaminen viimeistään kahden ensimmäisen kuukauden aikana. sen muodostumishetkestä lähtien, jolloin muutokset ovat edelleen palautuvia. Yhdistetyllä A. Jos valtimo on yhteydessä laskimoon suuren aneurysmaalisen pussin läpi, sydämen ja keuhkojen muutokset eivät ilmesty pian ja ovat vähemmän selviä.

Kliininen kuva

Kliininen kuva traumaattinen A. vaihtelee niiden morfologisten ominaisuuksien mukaan. Nek-ry A.: n tyypeille on tyypillistä klassinen oireiden kolmio - turvotus, sen pulssi, melu aneurysman alueella; muissa tyypeissä näistä kardinaaleista oireita on vain 1-2, mutta yhdessä muiden vain tämän tyypin A tyypillisten oireiden kanssa, turvotusta esiintyy useimmiten valtimoiden A tapauksissa. Muodostelemattomassa A. siinä ei ole selviä rajoja, mutta kun se liukenee ympäröivä tunkeutuminen ja sykkivän hematooman organisoituminen tulee hyvin rajattuiksi, nouseen usein pyöreän tai soikean "kasvaimen" muodossa. Sen pinta on sileä, tiheästi joustava. Turvotuksen pulsaatio on selvästi nähtävissä ja syvällä sijainnilla A. määritetään selvästi kosketuksella, yleensä synkronisesti pulssin kanssa. Vältä karkeaa tunnustelua pitäen mielessä mahdollisuus veritulppien aiheuttaman veritulppien muodostumiseen aneurysmaalisessa pussissa (etenkin aivoembolia A. kaulavaltimoissa). Valtimoalueen A. A. yläpuolella, systektorin aikana, kuuluu staccato-puhaltava ääni. Sen ulkonäkö johtuu aneurysmaaliseen pussiin tulevan veren pyörreliikkeistä. Samanlainen, mutta yleensä heikompi melu voi joskus löytyä A: n puuttuessa.: kun valtimo puristuu arvien, kasvaimen tai vieraan kehon kautta. Jos valtimo puristetaan proksimaalisesti kohdasta A., pulsaatio ja melu pysähtyvät, A. pienenee kooltaan, muuttuu vähemmän jännittyneeksi. Pulsaation katoaminen tapahtuu A: n seinämän kalkkisoitumisen kanssa tulehduksellisen tunkeutumisen kehittyessä A: n kehälle. Kun verihyytymät täyttävät valtimon aneurysmaalisen pussin tai reiän, myös murma voi kadota. Perifeerinen pulssi on yleensä heikentynyt tai sitä ei voida havaita. Oskillografiset tiedot ovat näissä tapauksissa luotettavampia. Sykkivän hematooman vaiheessa, etenkin ensimmäisinä päivinä vamman jälkeen, akuutista iskemiasta ja hermosäikeiden puristuksesta johtuen, voimakasta kipua, parestesiaa ja joskus raajan pareissa voi ilmetä. Kun turvotus vähenee ja kollateraalit kehittyvät, nämä ilmiöt katoavat. Myöhemmin potilaat ilmoittivat lisääntyneen väsymyksen ja raajojen heikkouden. Kun hermosäiliöihin kohdistuu painetta A., herättäviä kipuja ilmaantuu, joskus syy-luonteeltaan, sekä raajojen herkkyyden ja toiminnan häiriöitä. Samanlaisia ​​oireita voi esiintyä akuutti aneurysmaalisen pussin äkillisessä repeämässä.

Arteriovenoosiin ja yhdistettyyn A. liittyy monenlaisia ​​subjektiivisia tuntemuksia.

Iskemian oireiden (raajojen heikkous ja väsymys, kipu, tunnottomuus, lisääntynyt herkkyys kylmyydelle) oireita liittyvät heikentyneeseen laskimovirtaukseen (raajan turvotus, pintalaskimoiden laajeneminen, troofiset haavaumat), samoin kuin heikentyneeseen sydämen toimintaan (unettomuus, väsymys, hengenahdistus, sydämentykytys, epämukavuus ja kipu sydämessä). Aivovaltimon verisuonitaudin alueella esiintyy turvotusta alle 50 prosentilla tapauksista, sillä ei ole selkeitä rajoja, se ei saavuta merkittäviä kokoja eikä se ole yhtä voimakas kuin valtimoalueella A. Pulssi on myös vähemmän voimakas. Valtimo- ja yhdistelmä-A: n kautta kuultu melu eroaa valtimoalueen A: n kautta kuultavasta melusta: se on jatkuvaa (systolinen-diastolinen), kasvaa rytmisesti systoolin aikana, muistuttaa yläosan melua, vähenee vähitellen, leviää A: sta toisinaan merkittävään etäisyys aluksia pitkin sekä reunaan että keskustaan. Suurimman kohinan voimakkuuden kohta vastaa yleensä valtimoiden suonen anastomoosin sijaintia, mikä usein helpottaa viimeksi mainitun löytämistä leikkauksen aikana. Tätä tarkoitusta varten käytetään steriiliä fonendoskooppia. Suurin osa kirjoittajista selittää jatkuvan verisuonimelun esiintymisen valtimon laskimoon tulevan veren pyörittämällä ja suonen seinämän värähtelyllä anastomoosin alueella. A-alueen tunnustelua kohden määritetään ominainen vapina (oire "kissan nurinasta"), leikkaus tapahtuu harvemmin kuin verisuonen kohina. Kun adductor-valtimo kiinnitetään, nämä oireet häviävät, ja samalla pulssi vähenee, joskus 10–15 lyöntiä, ja verenpaine nousee (Dobrovolskajan oire). Perifeerisen pulssin häiriöt ovat samanlaisia ​​kuin muutokset sivuvaltimoissa A. Usein esiintyy pintalaskimoiden laajentumista, ihon lämpötilan nousua vaskulaarion vauriokohtaan nähden, samoin kuin kongestiivisia troofisia muutoksia - syanoosia, ihon pigmentointia, turvotusta..

Yhdistetylle A: lle on tunnusomaista myös valtimoalueen A. oireet (sykkivä "kasvain", systolinen nurina). Ne tulevat eturintamaan suurella välipussilla, joka on yhteydessä valtimoon ja suoneen. Yhdessä tämän kanssa toisella alueella voidaan kuulla systolinen-diastolinen nurina ja vapina voidaan määrittää.

Tämän tyyppisellä yhdistetyllä A: lla häiriöt sydämestä ja keuhkoista, samoin kuin pysähtyneet troofiset muutokset raajan distaalisissa osissa, ilmenevät vähäisemmässä määrin ja merkittävämpien ajanjaksojen jälkeen. Jos aneurysmaalinen pussi on kooltaan pieni ja se sijaitsee sivuseinämässä valtimon ja laskimon välistä anastomoosia vasten, valtimon A tyypilliset merkit voivat puuttua kokonaan, kun taas arteriovenoosin A. oireet ilmaistaan ​​voimakkaasti..

komplikaatiot

A-valtimoalueelle tyypillinen komplikaatio on aneurysmaalisen pussin repeämä ja verenvuodon esiintyminen, interstitiaalinen (parantuneen haavan kanssa) tai ulkoinen (läpimurto parantumattomaan haavaan), harvemmin intrakavitaarinen (nielun, vatsan, rintaontelon). Tämä komplikaatio esiintyy usein ensimmäisten kuukausien aikana vamman jälkeen epäkypsässä A.; niiden seinä on löysä ja helposti murtuva jopa pienellä lihasjännityksellä ja joskus spontaanisti. A.: n repeämän vaara säilyy myöhemmin, useita vuosia loukkaantumisen jälkeen. Aneurysmaalisen pussin olemassaolon kesto, seinämän paksuus ja näennäinen lujuus eivät takaa repeämiä. Siksi termiä "potilaan aneurysma", joka rauhoittaa kohtuuttomasti lääkäriä, ei pitäisi käyttää. Kun pussin repeämä ilmenee, A. alueelle ja raajaan ilmaantuu vakavia kivuja (iskemia, hermosäikeiden puristuminen), turvotus kasvaa merkittävästi (sykkivä hematooma muodostuu uudelleen) tai päinvastoin katoaa (ontelon verenvuoto). Pussin epätäydellistä repeämää voi myös tapahtua, jonka seurauksena tulevaisuudessa muodostuu monikammioinen A. tai aneurysma, kun vähemmän järjestetyllä seinällä olevassa pussissa on toinen, pienemmän koon, mutta kypsempi pussi. Toinen vakava valtimon A-komplikaatio on myöhäinen iskeeminen gangreeni; asteittainen tai äkillinen (repeämän tapauksessa) A.: n tilavuuden lisääntyminen uhkaa puristetuilla verisuonilla ja raajan säilyneen pää- tai kehittyneen verenkiertohuollon täydellisellä lopettamisella.

Valtimo- ja laskimonsisäisen ja yhdistetyn A: n kulku on monimutkainen sydämen, keuhkojen ja systeemisen verenkiertoelimen vaikeiden häiriöiden kehittymisen sekä paikallisten ja alueellisten häiriöiden esiintymisen vuoksi. Ne ovat merkittävimpiä pitkäaikaisella A-luokalla.

Nämä häiriöt A.: n eliminoinnin jälkeen voivat hävitä kokonaan, jos ne ovat edelleen palautuvia. Peruuttamattomien muutosten kehittyessä täydellistä palautumista A: n eliminoinnin jälkeen ei tapahdu. Pitkälle edenneissä tapauksissa voi kehittyä krooninen keuhko sydänoireyhtymä (ks.), Jota seuraa dekompensaatio ja vaikea keuhko sydämen vajaatoiminta. Suurten reseptoreiden valtimo- ja laskimonsisäisen ja yhdistetyn A: n kulku voi olla monimutkainen valtimo-laskimoisen fistulin septisen endarteriitin ja pitkittyneen septillisen endokardiitin kanssa. Jälkimmäinen voi kehittyä ilman, että aneurysmaalisessa pussissa on tulehduksellista fokusta. Lääkärin taktiikkaa tähän vakavaan komplikaatioon ei pidä rajoittaa konservatiiviseen hoitoon, A.: n poisto on välttämätöntä, mikä parantaa sydämen toimintaa ja eliminoi mahdollisen tulehduksen painopisteen, jos sellaista on.

Muutokset verisuonia pitkin, jotka muodostavat valtimo- ja verisuonitaudin ja yhdistelmä-A: n, edistävät useiden vaarallisten komplikaatioiden syntymistä - akuutti tromboosi, embolia, septinen tulehdus, ohennetun valtimon seinämän repeämästä johtuva verenvuoto, joka uhkaa usein potilaan elämää.

Stagnantit-troofiset muutokset raajan distaalisissa osissa (etenkin alaosassa) aiheuttavat usein itsessään vammaisuuden. Merkittävä turvotus, suonikohjut ja suonikohjujen muodostuminen ja haavaumat (kuva 7) ovat melko yleisiä, etenkin Brzhozovskyn terminaalisessa aneurysmassa. Joskus näissä tapauksissa "suonikohjujen" diagnoosi tehdään virheellisesti ja tarpeeton ja vaarallinen leikkaus suoliliepeille tehdään. Kaikkien oireiden katoaminen on mahdollista vain A: n oikea-aikaisen eliminoinnin jälkeen.

Diagnoosi

Ilmeisen kliinisen kuvan ja vastaavien anamnestisten tietojen perusteella diagnoosi ei ole vaikeaa. Yksinkertaisimpien tekniikoiden (tutkimus, palppaus ja auskultaatio) avulla on mahdollista paitsi diagnosoida A. tarkasti, myös määrittää sen tyyppi, muoto, koko, sijainti ja päävaltimon vaurioaste (taulukko). Siksi haavan alueen ja verisuonen kimpun kuunteleminen fonendoskoopilla sekä tuoreilla haavilla että myöhemmin olisi oltava pakollista. Diagnostiikkavirheet liittyvät yleensä tämän säännön rikkomiseen..

Kuva. 7. Äännetyt kongestiiviset troofiset muutokset reiden keskikolmandon 15-vuotiaassa arteriovenoosisessa aneurysmassa

Harvinaisen "mykistyksen" tai "hiljaisen" A.: n tunnistaminen (ei sykettä ja verisuonen kohinaa) aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia. Jos oireiden puuttuminen johtuu turvotuksesta A., se voidaan erehtyä paiseeseen tai flegmoniin. Tällaisen "flegmonin" ruumiinavaukseen liittyy vaikea, joskus kohtalokas verenvuoto. Sinun tulisi muistaa tämä ja ottaa varmasti huomioon trauma esiintyminen anamneesissa ja käyttää laajasti diagnostista puhkaisua ja turvautua tarvittaessa arteriografiaan (katso). Viimeksi mainitun avulla voidaan paitsi määrittää A: n diagnoosi epäselvissä tapauksissa, myös saada tarkkaa tietoa A.: n lokalisoinnista, kollateraalisen verenkierron tilasta, selvittää suurten valtimohaarojen ja A: n välinen suhde, tutkia hemodynaamisten häiriöiden luonnetta, määrittää A: n muodostavien suonien muutosaste. Siksi angiografia tulisi sisällyttää kaikkien potilaiden, joilla on A. Zhorovin aneurysmografia (ennen varjoaineen lisäämistä aneurysmaaliseen pussiin) ennen leikkausta tehtävään tutkimukseen, on vaarallinen eikä se tarjoa riittävästi diagnostista tietoa.

hoito

hoito traumaattinen A. vain kirurginen. On suositeltavaa suorittaa se erikoistuneilla osastoilla tai laitoksissa, kun otetaan huomioon preoperatiivisten tutkimusten monimutkaisuus, monimuotoiset A. -lajit sekä monien toimintamenetelmien läsnäolo, jotka ovat valinnan, teknisen monimutkaisuuden, vaaran ja tehokkuuden kannalta epätasa-arvoisia. Näissä laitoksissa työskentelevien kirurgien on ensinnäkin suhtauduttava sujuvasti vaskulaaritekniikkaan (katso).

Anestesian traumaattisen A: n leikkausten aikana tulisi varmistaa intervention vapaa toteuttaminen riippumatta sen kestosta, verenhukasta, mahdollisista komplikaatioista, teknisistä vaikeuksista jne. Siksi, etenkin epäkypsien A: n (sykkivien hematoomien) tapauksessa, endotrakeaalinen anestesia lihasten rentoutumisen kanssa on suositeltavaa..

Paikallinen nukutus 0,25-prosenttisella novokaiiniliuoksella, jota käytettiin laajasti isänmaallisen sodan aikana, on sallittu kypsässä A., joka ei vaadi vaikeita pääsyä. Se edistää kollateraalien laajenemista, helpottaa verisuonten ja hermojen leikkaamista, antaa sinun seurata potilaan tietoisuutta kaulavaltimoiden leikkausten aikana, mutta voi rajoittaa manipuloinnin vapautta, mahdollisuutta laajentaa viiltoa jne..

Alaraajojen A-alueella selkäranka-anestesia on sallittua, paitsi hätätoimenpiteisiin A.-repeämän varalta, jos se aiheutti massiivista verenhukkaa ja sokkia. Monimutkaisen toimenpiteen suorittamiseksi suonissa sinulla on oltava erityiset instrumentit, atraumaattiset neulat, verisuoniproteesit..

Kaikki traumaattisen A. hoidossa käytetyt leikkaukset jaetaan kolmeen ryhmään: 1) palauttava - verisuonien avoimuuden säilyttäminen tai palauttaminen; 2) ligaatio - verisuonten tekeminen läpäisemättömiksi; 3) lievittävä - suunniteltu aneurysmaalisen pussin hävittämiseen. Korjaavat toimenpiteet ovat tulosten kannalta parhaita.

Erityyppisten traumaattisten aneurysmien differentiaaliset ja diagnostiset merkit
Tyypit aneurysmatoireet
valtimo-Yhdistettyvaltimo
väreselväVähemmän korostunutYleensä poissa
värinäOn poissaIlmaistu epäselväSelkeästi määritelty
Vaskulaarinen nurinaSystolinen nurinaSystolinen ja systolinen-diastolinen nurinaVakava systolinen-diastolinen nurina
OheispulssiEi ole tai heikentynyt vakavastiheikentynytHeikentynyt hieman. Laskimot sykkivät
KipuMerkittäväkohtalainenPoissa
Paresis hermoaneurysmien puristuksestahavaitutHarvoin
Supistukset lähimmissä nivelissähavaitut
Toissijainen verenvuoto (ulkoinen ja sisäinen)Ne on huomattu, etenkin ensimmäisinä kuukausina vamman jälkeen
Oikea kammion sydämen vajaatoimintaOn poissaIlmaistaan ​​myöhemmin vamman jälkeenIlmenee, joskus varhaisessa vaiheessa vamman jälkeen
Dobrovolskajan oireilmaisiilmaisi
Pintalaskimoiden laajentuminenilmaisiilmaisi
Lisääntynyt raajan tilavuus

Kaikentyyppisissä operaatioissa tarvitaan laaja viilto, joka mahdollistaa riittävän pitkän altistuksen A: n ylä- ja alapuolella oleville verisuonille, valtimon eristämiseksi ja yhdistelmä- ja arteriovenoosilla A. myös suoneen ja sammuttaa ne väliaikaisesti erityisten ei-traumaattisten puristimien avulla. Tämä estää massiivisen verenvuodon ja ilmaembolian mahdollisuuden A: n lisätoimenpiteiden aikana. Suonet leikataan ja sammutetaan ensin A: n yläpuolella ja sitten sen alapuolella. Vasta sen jälkeen voit alkaa eristää aneurysmaalisen pussin, valtimovenoosisen fistulin tai fistulin..

Kuva. 1-3. Radikaalin leikkauksen menetelmä valtimoiden traumaattisen aneurysman suhteen. Kuva. 1. Aneurysman lisääntyminen

Kuva. 1-3. Radikaalin leikkauksen menetelmä valtimoiden traumaattisen aneurysman suhteen. Kuva. 2. Pääaluksen tilapäinen sammuttaminen ja vakuusastioiden ligointi

Kuva. 1-3. Radikaalin leikkauksen menetelmä valtimoiden traumaattisen aneurysman suhteen. Kuva. 3. Aukon sulkeminen avatun aneurysmaalisen pussin sisällä

Erottamalla sivusuuntainen A. pussi, siihen virtaavat pienet astiat liittävät toisiinsa (kukat, pl., Art. 505, kuviot 1 ja 2); jos hermot juotetaan pussin seinämään, syntyy neurolyysi, sitten pussi avataan ja vapautetaan hyytymistä. Joitakin sisäänvirtausapuvälineitä ei välttämättä ole sidottu, nämä astiat vuotavat vuotoon, täyttäen toimintakentän, ja niiden aukot on ommeltava pussin ontelosta (väritaulukko, katso yllä). Kun verenvuoto on lopetettu kokonaan ja määritetty vian paikka päävaltimoon, pussia leikataan pois ja siinä oleva reikä ommellaan lateraalisella verisuoniommelilla. Täydellisempi interventiotyyppi on pussin leikkaaminen valtimon vaurioituneen osan resektiolla ja sen jatkuvuuden palauttamisella pyöreällä ommella. Tämä menetelmä on tarkoitettu verisuonen suurille sivuvaurioille ja vielä enemmän A.: lle, jotka johtuvat valtimon täydellisestä poikittaisesta murtumasta. Jos resektoidun verisuonen päiden riittävän lähentymisen mahdottomuus on mahdotonta, valtimon vika korvataan laskimoisella, harvemmin valtimoautograftilla. Homotransplantaatioon käytetään usein valtimonsiirtoa. Viitteiden mukaan he turvautuvat myös aluksen proteesiin alloproteesilla. Merkittävät verisuoniseinämän sivuttaisviat suljetaan synteettisestä kudoksesta tai potilaan omasta suonista valmistetuilla laikkuilla.

Kuva. 8. Leikkauksen ohitusvalvonta ohittaa valtimoa jättäen aneurysmaalisen pussin pois verenkierrosta

Jos aneurysmaalisen pussin eristäminen aiheuttaa suuria teknisiä vaikeuksia, on erittäin traumaattinen tai vaarallinen lähellä olevien elinten, suurten suonien ja hermojen vaurioitumisen vuoksi, se voidaan jättää paikoilleen, jos se on täysin kytketty pois verenkierrosta ligatoimalla A: n ylä- ja alapuolella olevia verisuonia. Arteriaalinen verenvirtaus samaan aikaan se palautetaan proteesin avulla tyypillä ohitusistutuksella (kuva 8). Valtimolaskimoisessa anastomoosissa verisuonet dissosioituvat, mitä seuraa lateraalisen verisuoniompeleen asettaminen. Jos anastomoosin koko on suuri, suositellaan valtimon erottamista valtimon seinämän kustannuksella, mikä mahdollistaa lateraalisen ompeleen laskemisen laskimoon kaventamatta sen luumenia, kun valtimo on proteesi (kuva 9). Valtimovaltimon fistulin ligaatio on yksinkertainen, melkein vedetön ja radikaali toimenpide. On tarpeen ottaa huomioon vain fistulin "kypsyys" ja toimia aikaisintaan 3 - 5 kuukautta. vamman jälkeen; aikaisemmin fistulin seinämä on hauras ja se voidaan leikata helposti langalla. Ligatuurit tulisi asettaa mahdollisimman lähelle irrotettuja verisuonia, missä sidekudoksen kehys ilmenee paremmin. Leveän fistulin (halkaisijaltaan yli 1 cm) kiinnittäminen heikkojen seinien kanssa on vaarallista, on parempi valmistaa se ja laittaa sivuttainen ommel valtimon ja laskimon seinään.

Kuva. 9. Valtimon vaihtaminen (alapuolella) yhdistetyn aneurysman leikkaamisen jälkeen, laskimoon asetetaan sivuommel (yläpuolelle)

Muita jälleenrakentavia toimenpiteitä - Matas, Bikkema, Sapozhkov jne. - käytetään harvoin. Valtimovian saumaaminen aneurysmaalisen pussin ontelosta (operaatio Matas-2) suoritetaan valtimo A.: lla pienellä sivusuunnassa verisuonen seinämässä (kuva 10) sen jälkeen kun kaikki sac: iin avautuvat suonet on väliaikaisesti suljettu ja verihyytymät poistettu siitä. Jäljelle jäävä ontelo ommellaan erillisillä ompeleilla pääkaupunkityypin mukaan (katso). Tätä leikkausta ei voida pitää täydellisenä, koska kapeassa ja syvässä haavassa työskentelevällä kirurgilla ei ole mahdollisuutta arvioida valtimoiden seinämän tilaa oikein ja laita ihannetapauksessa sivusuuntainen verisuoniommel.

Kuva. 10. Käyttö Matas-2

Arterivenoottisessa A. Bikkemin (W. S. Bickham) ehdotuksesta suonten välinen aukko ommellaan yleensä merkittävästi laajennetun suonen (kuva 11) luumenista seinämän pitkittäisleikkauksen läpi, joka sitten ommellaan sivuttaisommella. Tietyissä olosuhteissa anastomoosi voidaan ommella valtimon luumenista. Bikkemin toiminta ei takaa uusiutumista ja on vaarallinen laskimotromboosin ja embolian mahdollisuuden kanssa. Tämän estämiseksi laskimoa ehdotetaan ligatoivan lisäksi anastomoosin ylä- ja alapuolelle tai resektoimaan uudelleen (L. M. Ratner). Tämä muutos edistää kuitenkin laskimoiden vajaatoiminnan (turvotus, suonikohjut, troofiset häiriöt) kehittymistä, etenkin pitkällä aikavälillä leikkauksen jälkeen. KP Sapozhkovin leikkausta voidaan käyttää valtimoon A, jolla on kapea aneurysmaalisen pussin kaula, joka on ommeltu alaosaan ja sidottu (kuten peräpukampaan). Pussin leikkaamisen jälkeen jäljellä oleva kanto ommellaan lisäksi patjalla ja kierteillä. Kirjailija suosittelee tätä tekniikkaa myös arteriovenoosille ja yhdistetylle A.; laskimo ligatoidaan näissä tapauksissa anastomoosin ylä- ja alapuolelle.

Kuva. 11. Bikkemin leikkaus (vasen - laskimo; oikea - valtimo)

Ligatuurioperaatiot rauhan ajan kirurgisessa käytännössä menettivät melkein merkityksensä, mutta suuren isänmaallisen sodan aikana ne olivat johtavia; verisuoniompelua käytettiin traumaattisessa A. vain 0,1%: ssa leikkauksista.

Kuva. 12. Operaatio Korotkov-Kikuji

Suurten suonien sammuttaminen sitomalla ne ei ole turvallista, raajan iskeemistä gangreenia voi esiintyä kaikista sitä vastaan ​​tehdyistä toimenpiteistä huolimatta (katso. Verisuonten ligaatio). Jopa menestyneimmissä tapauksissa jonkin verran häiriöitä raajan verentoimituksessa esiintyy. Siitä huolimatta ligatuurimenetelmiä ei voida täysin hylätä. Kaikilla kirurgilla (varsinkin sodan aikana) ei ole verisuonien ompelu tekniikkaa ja sillä on asianmukaiset välineet; lisäksi leikkauksen aikana voi ilmetä tai ilmetä odottamattomia tilanteita, jotka pakottavat luopumaan palauttavasta interventiosta ja turvautumaan ligatuurimenetelmään. Tällainen mahdollisuus on ennakoitava ja ennen kutakin operaatiota A: lle, riippumatta siitä, miten interventio suunnitellaan, tarkistaa vakuuksien liikkuvuuden tila (käyttämällä Korotkovin, Moshkovitšin, Rusanovin tai Henlen testejä - katso Koulutusvakuudet) ja, jos se ei ole riittävä, kouluttamaan vakuuksia. Ligatuuritapoja on useita. Näistä Filagriusin toiminta on radikaalin, mutta erittäin traumaattinen; koostuu kaikkien siihen liittyvien suonien leikkaamisesta ja leikkaamisesta. Tätä menetelmää A. valtimoissa, rykhiin ligaatio on erityisen vaarallinen, sitä ei tulisi käyttää. Vielä muinaisemmassa Antilluksen toiminnassa A: n lähellä olevat addukti- ja kasvatusastiat ligoidaan, pussin onkalo avataan ja sitä tamponoidaan. Menetelmä on vaarallinen: paitsi gangreenin käyttö on mahdollista, myös leikkauksen jälkeinen verenvuoto pussiin avautuvista vakuuksista, koska niitä ei ligatoida; lievitys A. tai tarve nopeasti suorittaa toimenpide verenvuodon vuoksi ja potilaan vakava tila pakottaa joskus sen käyttämään. Toisin kuin nämä kaksi interventiota, Korotkov-Kikudzi- ja Matas-1-operaatiot sisältävät vaurioituneiden suonien ja kollateraalien ligaatiota pussin onkalosta (kuva 12). N. S. Korotkoe käytti tätä menetelmää hematoomien sykkimiseen, muovaamalla muodostunut ontelo, Matas - muodostuneella A., ompelemalla pussin onkalo erillisillä ompeleilla capitonage-tyypin mukaan. Molemmat näistä leikkauksista ovat vähemmän traumaattisia, ne sulkevat pienen osan valtimoa ja pienen määrän kollateraaleja, silti heillä on kaikki ligatuuritoimenpiteiden haitat..

Palliatiivisen leikkauksen tarkoituksena on luoda olosuhteet, jotka edistävät tromboosia ja aneurysmaalisen pussin katoamista. Alhaisen tehokkuutensa, toistuvien relapsien ja vakavien verenkiertohäiriöiden takia niitä käytetään vain pakkokeinoin. Näihin kuuluvat: adduktiivisen valtimon ligointi Guntheriä (koko) ja Anelia (lähellä A.); ylä- ja alapuolella A. - valtimo (Vredenin mukaan) tai yhdistelmä (Horsleyn mukaan); adduktiivisen valtimon epätäydellinen ligointi (E. V. Smirnovin mukaan); ääreisvaltimoiden ligatuuri lähellä A: ta (Brazdorin mukaan), etäisyydellä siitä (Wardropin mukaan). Valmistellessaan radikaalia leikkausta, vaurioituneen suonen [Holman (E. Holman)], keskus- ja perifeerisen (S.P.Shilovtsev) osien ligaatio, adduktiivisen valtimon epätäydellinen ligatuuri (E.V. Smirnov).

ennaltaehkäisy

ennaltaehkäisy traumaattinen A. pelkistetään verisuonien vaurioiden varhaisimpaan havaitsemiseen ja kirurgiseen hoitoon. Odotettavien taktiikoiden kannattajien väitteiden kanssa on mielipide, että itse suonen tuoreen haavan vakiintunut diagnoosi toimii osoituksena välittömään interventioon siihen, huolimatta ulkoisen verenvuodon, nopeasti kasvavan hematooman ja muiden välittömästi uhkaavien ilmiöiden puuttumisesta ja pienestä todennäköisyydestä. Poikkeuksena on reisivarren vaurio ja lantion samanaikainen avoin murtuma. Näissä tapauksissa on tarpeen, jos mahdollista, odottaa A.: n muodostumista ja murtuman sulautumista, ja varhaisessa vaiheessa sitä pakotetaan leikkaamaan vain terveydellisistä syistä, koska valtimon sidonta tuoreella lonkkamurtumalla on melkein aina raajan kohtalokas ja mahdollisuus käyttää verisuoniompelua on mahdoton määritetään ennen aluksen tarkistamista (S. A. Rusanov). Toinen poikkeus on kaulavaltimon vamma, kun on myös kannattavampaa, jos mahdollista, odottaa A-muodostumista.

Epä traumaattiset alkuperäiset väärät A. (verisuonen arroosio, todellisen A. repeämä jne.) Ovat monella tapaa lähellä traumaattista A. Ero niiden oireissa, kulussa ja erityisesti hoidossa määräytyy väärän A: n aiheuttaneen patologisen prosessin luonteen perusteella.

Tuotantoa: Lyamtsev V. T. Ateroskleroottisten aneurysmien morfologiaan kirjassa: Ateroskleroosi, toim. Z. M. Volynsky, s. 129, L., 1965: Rusakov A. V. Joidenkin sisäympäristön kudosten fysiologiaan ja patologiaan (epätäydellinen desmogeneesi), M., 1954; Svyatukhin M.V. Verisuonten ampumahaavojen patologinen anatomia ja patogeneesi ja niiden seuraukset, Sov. hunaja. Isossa isänmaassa, sota 1941-1945, osa 19, s. 39, M,, 1955; Perifeeriset verisuonisairaudet, toim. kirjoittanut O. S. J. Guest, Philadelphia - L., 1960; Teng G. -H. Ursache und Behandlung der spontanen Aneurysmen, Diss., Bonn, 1969, Bibliogr.

Traumaattinen A. - Androsov P.I. Mekaaninen ommel verisuonikirurgiassa, s. 59, M., 1960; Krakovsky N.I. ja Mazaev P. N. Angiografia raajojen ja kaulan verisuonten leikkauksessa, M, 1964; Mayat V. S. ja DR. Kaulavaltimon leikkaus, s. 156, M., 1968; Milonov O.B. Synnynnäiset aneurysmat ja arteriovenous fistulat, Mnogotom. opas leikkaukseen, toim. B. V. Petrovsky,. 10, s. 465, M., 1964, bibliogr.; Petrovsky B.V. Verisuonten yleiset toimintaperiaatteet, ibid., S. 393, bibliogr.; Petrovsky B.V. ja Milonov O.B. Perifeeristen suonten aneurysmien leikkaus, M., 1970; Holman e. Arteriovenous aneurysma, N. Y. 1937; aka valtimovenoosisen fistulin fysiologia, Amer. J. Surg., V 89, s. 1101, 1955; Mörl F. Tutkimuskokoelma Aneurysma arteriovenosum fuhrenden Arterie, Brans 'Beitr. Klin. Chir., Bd 181, S. 109, 1951, Bibliogr.; Rau G. U. Heberer G. Die vaskulär und kardial dekompensierte Form der arterio-venösen Fistel traumatischer Genese, Langenbecks Arch. Klin. Chir., Bd 297, S. 424, 1961; Vollmar J. Zentrale Gefässektasien bei lange bestehenden arteriovenösen Fisteln, ibid., Bd 294, S. 627, 1960, Bibliogr.

O. B. Milonov; T. A. Naddachina (pat.).

  1. Suuri lääketieteellinen tietosanakirja. Nide 1 / Päätoimittaja Akateemikko B. V. Petrovsky; kustantamo "Soviet Encyclopedia"; Moskova, 1974.- 576 s..